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Doctor José Perea

Motilidad Ocular  y  Estrabismos
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Término Definición
palinopsia

Mantenimiento perceptivo de la imagen visual provocada por un objeto una vez desaparecido éste. Puede ser fisiológica como ocurre con las post-imágenes, y, también, apreciable en patología cerebral como “ilusión óptica”.

pantalla de Hess-Lancaster

Pantalla para realizar el test de Hess-Lancaster. Su dimensión es 1,20m x 1,20m. Está dividida por líneas separadas por intervalos de 7,0cm, determinando cuadrados. La parte central, subdividida por líneas punteadas, queda en cuadrados de 3,5cm de lado. Dimensión preparada para explorar al paciente a 50 cm de la pantalla. Como accesorios para la práctica del test la complementan: *una linterna roja y otra verde, que proyectan hendiduras finas de estos colores; *mentonera para fijar la cabeza; y *gráficas para anotar los resultados.

papila óptica

Lugar al que llegan los axones procedentes de las células ganglionares de la retina. Oftalmoscópicamente es un disco redondeado localizado en el polo posterior, de 1,5 mm de diámetro, situado a 3,5 mm nasal a la fóvea (15º a 18º considerado campimétricamente). Se corresponde con la mancha ciega de Mariotte del campo visual.

par craneal

Cada uno de los doce pares de nervios que, originándose en distintas partes del encéfalo, salen por los agujeros de la base del cráneo. Son (I) Olfatorio; (II) Optico; (III) Motor ocular común. (IV) Patético; (V) Trigémino; (VI) Motor ocular externo; (VII) Facial. (VIII) Acústico; (IX) Glosofaríngeo; (X) Vago; (XI) Espinal; (XII) Hipogloso.

par muscular

Conjunto muscular. En el ojo está constituido por el músculo agonista y el antagonista. Por ejemplo: el recto medio y el recto lateral homolateral; el recto superior y el recto inferior homolateral; el oblicuo superior y el oblicuo inferior homolateral.

paralaje

Desviación angular de la posición aparente de un objeto, dependiendo del punto de vista elegido (Wikipedia).

paralaje binocular

Diferente perspectiva que se recibe de un mismo objeto en cada ojo como consecuencia de la distinta situación que ocupan en el macizo facial. Esta ligera diferencia de imágenes percibidas por cada ojo se denomina “disparidad binocular”, que es clave y esencia de la función de estereopsis.

paralaje de movimiento

Cambio de posición de los objetos en relación a su profundidad cuando se desplaza el observador. Los objetos que están más cercanos al punto enfocado se mueven en dirección opuesta al propio movimiento, mientras que los objetos que están situados más lejos lo hacen en la misma dirección.

paralelismo ocular

Expresión impropia y equivocada para designar ortotropía o ausencia de estrabismo. En el individuo normal los ejes visuales solo están paralelos en la mirada al infinito. Con frecuencia se encuentran en convergencia (toda vez que se mire un objeto situado a distancia finita).

parálisis conjugada

Sinónimo de “Parálisis supranuclear”.

parálisis cortico-supranuclear

Sinónimo de “Parálisis supranuclear”.

parálisis de función

Sinónimo de “Parálisis supranuclear”.

parálisis de la acomodación

Enfermedad paralítica de comienzo usualmente brusco, que suele afectar a los dos ojos al tiempo, aunque puede cursar unilateral. El primer síntoma a detectar es dificultad o imposibilidad en ver de cerca, usualmente en la lectura. Es obvio que cuando este síntoma aparece en jóvenes o sobre un solo ojo, el diagnóstico es más fácil. Si el problema es bilateral y aparece en persona de más de 60 años, las dificultades diagnósticas aumentan. De la misma manera, las molestias serán diferentes según la ametropía previa del enfermo. El segundo síntoma importante a tener en cuenta es la micropsia. Los objetos fijados por el paciente le parecen más pequeños. Esto es más evidente si la parálisis de acomodación es unilateral (al poder comparar), y cuando la enfermedad aparece bruscamente. Desde el punto de vista etiológico pueden considerarse responsables de esta entidad determinados procesos oculares y ciertas enfermedades generales. Entre los procesos oculares están: alteraciones congénitas del músculo ciliar,traumatismos contusos del globo en los que se suelen observar alteraciones pupilares de tipo paralítico (midriasis paralítica post-contusión) o por rotura del borde libre de la pupila, iridociclitis, crisis aguda de glaucoma de ángulo cerrado e instilación de ciertos medicamentos (atropina, homatropina, ciclopentolato, escopolamina, tropicamida etc). En cuanto a las enfermedades generales, las más comunes son: difteria, botulismo, encefalitis epidémica, fiebres eruptivas (gripe, escarlatina, sarampión, viruela, parotiditis etc), sífilis, polineuritis aguda idiopática y ciertosmedicamentos (atropina, antihistamínicos).

parálisis de la convergencia

Descrita por Henri Parinaud en 1886. Enfermedad que cursa con normalidad en visión lejana. No hay estrabismo y los movimientos de dirección (versiones) son normales. No hay clínica subjetiva en esta distancia. El problema radica en la imposibilidad de convergencia en mirada próxima, iniciando la alteración a partir de un metro, con diplopía horizontal cruzada, en tanto que la endoducción de cada ojo y la endoversión es normal. Esto indicaría parálisis nuclear o de función respectivamente.

Para explorar la convergencia tenemos dos modos:

a) El paciente fija un objeto pequeño, aproximándolo lenta y progresivamente por la línea media hacia su nariz hasta verlo doble. El individuo normal es capaz de converger hasta 8 ó 9 centímetros de distancia.

b) Mediante prismas. Este estudio puede hacerse de lejos (a 5 m), donde no actúa la acomodación, y de cerca (a 35 cm), actuando ésta. Para ello, se hace fijar un objeto situado a distancia adecuada y se va pasando la escala de prismas, base horizontal, delante de un ojo. El paciente ha de indicar cuando ve doble el objeto presentado.

Las cifras normales son:

- Convergencia de lejos = 20-25 dioptrías prismáticas.

- Convergencia de cerca = 35-40 dioptrías prismáticas.

En casos funcionales o de poca gravedad el resto de la exploración es normal. En posición primaria de mirada hay ortotropía. La acomodación y la miosis inducidas por la proximidad es normal. Por el contrario, cuando la parálisis de convergencia es desencadenada por lesiones neurológicas, se pueden detectar parálisis conjugadas de verticalidad u otras alteraciones propias de afectación del mesencéfalo dorsal.

Desde el punto de vista etiológico, la parálisis de convergencia revela casi siempre una lesión ubicada en la calota mesencefálica, en su parte más alta. La causa más frecuente de parálisis de convergencia es el traumatismo craneal, aunque sea de importancia pequeña. Es frecuente encontrarla en el síndrome postencefalítico. Otras causas habituales son las enfermedades desmielinizantes. Es menos frecuente, aunque puede verse, en procesos infecciosos agudos, como gripe y difteria. Los tumores del área de los tubérculos cuadrigéminos son causa para provocarla, así como la enfermedad oclusiva en el mesencéfalo superior. La fatiga y la edad sirven de desencadenante. De naturaleza histérica también es posible.

Con respecto al diagnóstico diferencial importa hacerlo con la insuficiencia de convergencia o astenopía de convergencia, entidad que con frecuencia observamos en clínica diaria y que podemos encontrarla en individuos sin otros signos acompañantes, y cuya etiología permanece desconocida. En la insuficiencia de convergencia el paciente presenta dificultad en la lectura, que le obliga a descansar, desdoblamiento de imágenes en visión próxima, mayor facilidad de lectura mirando lateralmente etc. Suele acompañarse de exoforia. El tratamiento mediante ejercicios ortópticos es efectivo. A veces la insuficiencia de convergencia podemos verla ligada a la edad y, también, secundaria a ciertas enfermedades, como miopía magna, enfermedad de Basedow y distrofia miotónica.

parálisis de la divergencia

Descrita por von Graefe en 1864. Rara y discutida enfermedad, no admitida como entidad real por todos los autores. Comienza con un cuadro brusco de endotropía concomitante, aumentando en visión lejana, si bien puede aparecer a partir de 40 ó 50 cm, con diplopía homónima, que remite en visión próxima. Las ducciones y versiones son normales. Con clínica de estas características, tenemos al paciente con normalidad motriz de cerca, que se descompensa a endotropía con diplopía cuando fija un test de lejos, conservando en orden los movimientos laterales manteniendo la correspondencia motora. Es como si desde la normalidad de la convergencia hubiera imposibilidad de llevar los ojos al paralelismo de posición primaria de mirada, donde el paciente se descompensa en endotropía, expresada subjetivamente con diplopía homónima. El estudio pupilar y la acomodación son normales.

Con respecto al diagnóstico diferencial, por la brusquedad del comienzo, pensamos con frecuencia en el estrabismo agudo del adulto. Sabemos que en el “tipo Bielschowsky” suele tratarse de miopes, sobre todo del sexo femenino, psíquicamente inestables, que si bien al principio cursa con diplopía de lejos y normalidad de cerca, al pasar el tiempo se observa en todas las distancias. En cuanto al “tipo Franceschetti”, suele resultar la descompensación tras el test de Marlow practicado por cualquier causa, aunque aquí la diplopía se manifiesta de lejos y cerca. El segundo diagnóstico que puede inducir a buscar la diferenciación es la parálisis uni o bilateral del VI par, que con el estudio de ducciones, de versiones y de la alteración sinérgica paralítica, comprobada mediante video-oculografía, nos llevará a aclarar el problema. Siempre hay que descartar la miastenia gravis con la prueba de la neostigmina.

Las causas más frecuentes de la parálisis de divergencia son: tumores cerebrales, esclerosis múltiple, traumatismos craneales, encefalitis, trastornos vasculares del tronco del encéfalo y ciertas intoxicaciones (saturnismo, alcohólica etc.). Se ha descrito en migraña oftalmopléjica.

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