parálisis del IV par

La más frecuente después de la parálisis del VI par. El IV par craneal inerva solo el músculo oblicuo superior. Este músculo, a diferencia de los rectos horizontales, no tiene una labor pura y simple, sino que, debido a su línea de acción, formando con el eje ocular (eje Y de FICK anteroposterior) ángulo de 50º, en posición primaria de mirada su fuerza se divide en sus tres componentes con la correspondiente triple acción: torsión, horizontal y vertical. 

Concretamente, incicloducción, abducción y depresión. De acuerdo a las concepciones clásicas, cuando el ojo se encuentra en abducción, tendiendo el plano de acción del oblicuo superior a la verticalidad con respecto al eje Y de Fick (anteroposterior), el movimiento muscular va a ser de incicloducción (rotación interna), con el componente de abducción de importancia muy secundaria, porque al insertarse el oblicuo superior en la esclera por detrás del ecuador, la acción fundamental jamás va a ser pura. Por otra parte, en aducción, en el que el plano de acción muscular de este músculo tiende a la verticalidad con respecto al eje X de Fick (horizontal), la actividad fundamental será de depresión del globo ocular. Así pues, el músculo oblicuo superior es, esencialmente, inciclo-rotador, y con función de depresión en la posición de aducción. Debido a que en aducción, concretamente en 50º de la misma, el plano de acción del oblicuo superior es perpendicular al eje X de Fick (horizontal), y al ser esta posición funcional depresora pura, se deduce que en la mirada abajo y adentro, es donde este músculo ejerce su campo de acción. Es el lugar en el que la exploración tiene mayor importancia, y la dirección en donde se han de buscar sus alteraciones. Los trabajos más modernos realizados en fisiología de los movimientos oculares han aportado los datos siguientes:

a) Alfred Wilhelm Volkmann demostró la acción principal de los músculos en posición primaria de mirada, que va a persistir en las diferentes posiciones secundarias, debido a que cuando el ojo se moviliza, la línea de accióndel músculo se va desplazando de un borde muscular al otro, haciendo que el plano de acción se desplace poco en estos movimientos.

b) Los músculos oblicuos tienen efecto de torsión (el IV par es inciclo-rotador) en todas las posiciones de mirada.

c) El oblicuo superior es colaborador del recto inferior en la función de depresión cuando el ojo se encuentra en posición de aducción, aunque el recto inferior es el músculo depresor más importante en todas las posiciones de mirada.

d) La máxima acción abductora del oblicuo superior se efectúa a 30^o, pero va disminuyendo conforme nos aproximamos a la posición primaria de mirada, desapareciendo en aducción. Es músculo más abductor que el oblicuo inferior, porque esta acción la mantiene en todas las posiciones secundarias laterales.

e) Por encima de la horizontal, los músculos oblicuos son abductores, en tanto que por debajo son aductores.

Desde el punto de vista clínico, el IV par al ser músculo depresor, su paresia o parálisis suele cursar con diplopía vertical en la mirada hacia abajo (al leer o bajar escaleras). Objetivamente el ojo puede encontrarse en hipertropía (especialmente en infra-aducción) por hiperacción de su antagonista homolateral, el oblicuo inferior. La posición donde hay que buscar la alteración del oblicuo superior es en la mirada abajo y adentro. Considerado que el oblicuo superior es, fundamentalmente, un músculo rotador del ojo y está demostrado serlo en todas las posiciones mirada, cualquier déficit en él va a producir normalmente tortícolis torsional (signo clínico patognomónico), con la “cabeza inclinada sobre el hombro opuesto al de la lesión”, o lo que es lo mismo, “sobre el hombro del ojo sano”. Todo debido a que la parálisis de IV par, que inerva al oblicuo superior, músculo inciclo-rotador, frena en el ojo correspondiente esta función muscular, y para compensar dicha acción, la cabeza tiene que realizar giro torsional en sentido de la acción del músculo paralizado. Cuando la parálisis del oblicuo superior se acompaña de hiperacción importante de su antagonista, el oblicuo inferior, que suele ocurrir al pasar cierto tiempo, la cabeza, además, se eleva con el fin de compensar la acción elevadora de este músculo. La desviación en posición primaria de mirada suele ser pequeña. A veces podemos ver ligera hipertropía del ojo enfermo por hiperacción del antagonista homolateral, el oblicuo inferior. Cuando la hipertropía es importante, la sospecha es de un problema antiguo en que a la contractura del oblicuo inferior homolateral se ha sumado la del recto superior de este mismo ojo. Es frecuente el síndrome en “V”, al no realizar por la parálisis la función abductora en la mirada hacia abajo. Esta alteración es menos frecuente en parálisis unilaterales del IV par que en las bilaterales, donde es casi constante.

La maniobra de Bielschowsky es muy interesante para el diagnóstico de la paresia del oblicuo mayor. La diplopía se estudia con el tests del cristal rojo, video-oculografía y test de Lancaster.